小儿结节性甲状腺肿
概述：
结节性甲状腺肿指肿大的甲状腺组织为单个或多发性结节(2个结节以上)。多数属腺瘤，部分可发生恶性变，少数为甲状腺癌。
流行病学
流行病学：甲状腺结节发病率，据Rojeski等报道两大组人口调查的发病率分别为0.22%和1.5%，甲状腺结节在各个年龄段的男女人群中均可见到，但在中年女性中较多。随年龄增加，
自发性结节发生每年约以0.08%的速度增加，美国在临床上可触到明显结节的成人为4%～7%。甲状腺癌占结节病人的10%～20%，小儿结节性甲状
腺病亦不少见，国外报道发病率，见表1。
儿童患有甲状腺结节者，大约有1/3病人为甲状腺癌，大约1/3为腺瘤，女性多发，女∶男为3∶1，其他为慢性淋巴性甲状腺炎、
亚急性甲状腺炎、多结节性甲肿等。北京儿童医院1956～1980年经病理证实的4524例实体瘤中，甲状腺瘤135例(3.0%)，其中腺瘤为124例，占3549例良性瘤的3.5%，甲状腺癌11例。
病因
病因：甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病，很多甲状腺疾病可表现为结节，甲状腺结节分为良性及恶性两大类，良性者为绝大多数，恶性者不足1%。如可由甲状腺退行性变、炎症、自身免疫以及新生物等多种病变所致。甲状腺结节可以单发，也可以多发，多发的结节比单发的发病率高，而单发结节与多发结节相比甲状腺癌的发生率较高。
依据结节的病因可分为：
结节性甲状腺肿、炎性结节、
毒性结节性甲状腺肿、甲状腺囊肿、甲状腺肿瘤。临床上早期认识甲状腺结节的性质，特别是区分其为良性或是恶性病变，对治疗方案的选择、预后等具有重要的意义。
1.孤立性甲状腺结节(solitary goitre) 对单个肿大的甲状腺结节应仔细进行检查，并应进行甲状腺放射性核素检查。甲状腺放射性核素检查，采用Na99mTcO4，按照甲状腺结节浓聚放射性核素能力的不同分为凉或冷结节(无功能性结节)、温结节(功能性结节)、热结节(高功能性结节)。
(1)冷结节(cold nodus)：甲状腺结节浓聚放射性核素能力类似甲状腺外本底放射性，此类结节恶变的程度大。
(2)凉结节(cool nodus)：甲状腺结节浓聚放射性核素能力低于正常甲状腺组织，但高于甲状腺外本底放射性。
(3)温结节(warm nodus)：甲状腺结节浓聚放射性核素能力与正常的甲状腺组织相同，故此类结节一般属良性，发生恶变的可能性较小。
(4)热结节(hot nodus)：甲状腺结节浓聚放射性核素能力超出正常甲状腺组织，是结节式功能自主性腺瘤的特征。
2.多发性甲状腺结节(multiple nodi goiter) 甲状腺呈不均匀性肿大，扪之可触及2个以上结节，结节的软硬性视其产生原因不同而异。
结节性甲状腺肿常发生在
地方性甲状腺肿流行地区，甲状腺结节的形成为在地区缺碘情况下，甲状腺素合成降低，反馈性地使TSH分泌增多，TSH刺激甲状腺组织反复增生、退化的结果。
发病机制
发病机制：甲状腺结节内结构大部分为含胶质滤泡，滤泡上皮细胞呈立方形(部分为扁平状)，行甲状腺细针抽取细胞学检查经特殊染色后镜下细胞学形态表现为较大量胶质中分散较少或中等量的立方上皮细胞，细胞体积较正常甲状腺上皮细胞体积大，而染色均匀。少数多发性结节或分散的单个结节，大多数属腺瘤，并具有完整的包膜，分3种类型：
1.滤泡型腺瘤 此种腺瘤由体积大小不等、含胶质量不同的滤泡组成，滤泡上皮有不同程度的增生现象，通常质地较硬，包膜完整。
2.乳头状腺瘤 滤泡上皮增生成带蒂的乳头状，蒂柄中多为结缔组织，有时可见结节中有较软的部分是囊性，囊内为黏性液或陈旧性的血性液体。
3.混合性腺瘤 上述2种结节的结构在此种瘤中同时存在，即滤泡上皮细胞与乳头状上皮细胞均可见。
甲状腺瘤具有完整的纤维被膜，大小可从数毫米到10cm以上。单个或多个结节圆形肿块，腺瘤滤泡大小正常，充满胶质，细胞分化良好。多细胞的滤泡腺瘤包括胎儿腺瘤，由微滤泡组成；Hürthle细胞腺瘤，含有实体嗜酸细胞；胚胎腺瘤由滤泡很少的低分化细胞组成。
临床表现
临床表现：偶尔发现甲状腺一侧肿大，可触及单个或多个圆形结节，表面光滑，很少粘连，无触痛。并应进行甲状腺放射性核素检查。
1.孤立性甲状腺结节(solitary goiter) 对单个肿大的甲状腺结节应仔细进行检查，检查甲状腺质地，是否与周围粘连、固定，注意颈部淋巴结有无肿大或粘连，对气管有否压迫。较大结节可有压迫症状，
吞咽困难，呼吸困难，偶有音哑，如肿块内出血，可致肿物突然增长，甲状腺瘤可引起
甲亢或者恶性变的可能，临床引起相应表现。
2.多发性甲状腺结节(multiple nodi goitre) 甲状腺呈不均匀性肿大，扪之可触及2个以上结节，结节的软硬性视其产生原因不同而异。
并发症
并发症：较大结节可有压迫症状，至
吞咽困难，呼吸困难，偶有音哑；可伴有
甲亢或者恶性变。
实验室检查
实验室检查：
1.甲状腺功能测定 毒性结节可表现甲状腺功能亢进，亚急性甲状腺炎的早期多数也有甲状腺功能亢进，慢性淋巴细胞性甲状腺炎的甲状腺功能多为正常，但不少患者为减低或者亢进。其余病变引起的甲状腺结节甲状腺功能大多正常。
2.针吸活检及细胞学检查 针吸活检可以从甲状腺结节中获取细胞或液体。用22～27号针，操作简单、安全。有助于结节性甲状腺肿、慢性或亚急性甲状腺炎、乳头状或未分化癌的诊断。采用此法，可降低甲状腺结节的手术率。但此法尚难以鉴别滤泡型腺瘤或腺癌，后者还需要观察包膜或血管受侵的组织学改变。
其他辅助检查
其他辅助检查：
1.甲状腺核素显像 放射性核素(131I或99mTc)可以反映甲状腺及其结节的位置、大小、形态和功能状态。根据结节对131I的摄取能力不同，可为“热结节”、功能性结节和“冷结节”。单个“冷结节”属恶性的可能性相对较大，癌的发生率20%～30%；功能性结节和多个“冷结节”多为良性腺瘤或结节，癌的发生率较小；“热结节”几乎均为良性。“热”结节即是功能自主的甲状腺结节；如为有功能的或“冷”结节，则为非功能自主的甲状腺结节。
甲状腺扫描，应用123I检查一般呈热结节，并非特殊诊断，必须结合其他条件进行分析。目前，还没有一种扫描能区分良性或恶性结节。若为冷结节有恶性可能。
2.超声波检查 甲状腺B型超声检查可以显示甲状腺结节的实性、囊性或囊实性混合存在的病变，能准确地诊断腺体数目及大小，准确率可达90%以上。
单个的实性结节，恶性变的机会较多，囊实性混合结节和实性结节一样，同样有恶性的可能，而囊性结节极少是恶性病变。
3.X线检查 颈部的X线像如有细点状或砂粒样钙化，可能为乳头状癌的砂样体。大的不规则钙化可见于退行性变的结节性甲状腺肿或甲状腺癌。在气管像中如见有浸润或变形，多提示有恶性病变。
诊断
诊断：接触离子辐射的病史能帮助考虑恶性变的可能，血清甲状腺素水平多数正常，有些病人发生
甲状腺功能亢进，仅有血清T
3升高，也有一些病人血清T
4、T
3均升高。
1.甲状腺活体组织检查 细针吸取活组织检查，目前94%～97%的结节均可得到满意的吸取物，对甲状腺结节的诊断和处理提供了有价值的帮助。
2.甲状腺激素抑制试验 文献报道服用数月甲状腺激素可抑制甲状腺结节的生长，并能根据甲状腺结节对TSH的依赖程度区分良性或恶性。
鉴别诊断
鉴别诊断：甲状腺肿瘤在甲状腺肿块鉴别诊断中具有十分重要的意义：它包括良性的甲状腺瘤和恶性的甲状腺癌。甲状腺乳头状癌占甲状腺癌的60%～80%，多发生于年轻女性。肿瘤多为多发灶性，容易近处转移，即使淋巴结转移，预后仍好。甲状腺滤泡癌占甲状腺癌的15%～20%，多见50岁女性。易远处转移，50%的病人在诊断时已有转移。甲状腺髓样癌占5%～10%，降钙素测定有助于诊断。甲状腺未分化癌占5%～10%，预后差。肿块生长速度，大小和是否有浸润(包括声音嘶哑、饮水发呛、呼吸困难等)有助于良性和恶性性质的鉴别。此外，实验室检查包括甲状腺功能检查(T3、T4游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素、超敏感促甲状腺激素的测定)、甲状腺自身抗体测定、降钙素测定、甲状腺B超、甲状腺核素显像和细针穿吸胞学检查结合起来，有利于鉴别诊断。
颈部畸胎瘤经常位于甲状腺中，有些肿物误认为甲状腺，或替代了甲状腺，或位于甲状腺附近，占新生儿和儿童期畸胎瘤的3%。颈部畸胎瘤50%是在新生儿期发现，胎儿期
羊水过多，并且压迫气管和食管，20%新生儿为出生后肿物可迅速增大，压迫气管，出现呼吸窘迫，新生儿期需立即插管和外科处理，甚至导致出血和其他并发症。
治疗
治疗：确诊后可行腺瘤切除术。甲状腺结节的治疗，须根据结节的性质，可采取药物、随诊观察及手术。
1.药物治疗 主要是甲状腺激素的抑制疗法，常用的甲状腺制剂有
甲状腺粉(片)及
左甲状腺素钠，这些制剂均可抑制垂体
TSH的分泌，从而减少对依赖于
TSH的结节的调控，使结节缩小，甚至消退。一般开始治疗的剂量为
甲状腺粉(片)20～60mg/d，以后每月增加10～20mg/d，(或
左甲状腺素钠开始为20～50µg/d，以后每月增加25～50µg/d)，直至有效剂量。也有的作者推荐
左甲状腺素钠每天100～150µg，共用6个月。在治疗期间，使血清T
4及FT
4保持在正常范围的上限，血清
TSH在正常范围。
采用抑制治疗时，须注意不要使病人产生临床或实验室检查所见的甲状腺功能亢进，此种治疗对年老及有心血管病者不宜选用或慎用。这种疗法通常用于结节性甲状腺肿和部分良性肿瘤，也用于一些甲状腺结节的性质还不清楚的诊断性治疗。对治疗后结节缩小者，可长期治疗，或停止治疗密切随诊，若结节再度长大，可再进行治疗。药物治疗无效者，可行结节针吸或活体组织检查，进一步明确诊断。治疗中结节继续长大者，应手术治疗。
总之，甲状腺激素抑制治疗，通常用于结节性甲状腺肿和一些良性甲状腺腺瘤及甲状腺癌手术以后的患者，也用于甲状腺的结节性质还不明确病人的诊断和治疗。当采用甲状腺激素抑制治疗时，切注意勿使病人产生甲状腺功能亢进或亚临床甲状腺功能亢进，对年老及有心血管病的患者，用药时必须谨慎。
2.手术治疗 手术治疗的指征有：
(1)高度怀疑为癌结节者。
(2)有癌肿转移者。
(3)近期结节增长快，而无结节内出血者。
(4)在甲状腺激素抑制治疗时，结节仍继续增大者。
(5)局部组织有受压、堵塞或浸润表现者。
(6)针吸或病理组织检查证实为恶性病变者。
(7)颈部X线检查显示为砂粒样钙化者。
(8)有头颈部放射治疗史。
(9)血清降钙素水平显著升高。
(10)单个实性或囊实性结节。
在进行甲状腺结节手术时，应争取做冰冻切片检查，以便决定手术范围，可行结节剔除或甲状腺部分切除。如果是胶样结节或甲状腺腺瘤，为了防止手术后结节再度生长，手术后应行甲状腺激素抑制治疗。如为甲状腺癌，则应做甲状腺全切除，术后进行甲状腺激素替代治疗。
预后
预后：
结节性甲状腺肿大可以是单纯性
结节性甲状腺肿(如长期缺碘)或是各种甲状腺炎，也可以是良性和恶性甲状腺肿瘤，预后主要视结节性质而定，如为腺瘤，一般预后良好，如为甲状腺癌或已发生恶变者，预后较差。因此对本症患儿应尽早明确诊断积极给予治疗。
预防
预防：甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病，很多甲状腺疾病可表现为结节，如可由甲状腺退行性变、炎症、自身免疫以及新生物 等多种病变所致。
1.预防碘缺乏 碘缺乏引起，如对
地方性甲状腺肿流行地区居民需做集体性预防处理。以碘化食盐最为有效方便，浓度一般采用1:10000。碘油肌注适用于婴幼儿，肌注后可形成碘库，吸收极慢，效果优于碘化食盐。
2.预防碘过多 过量补碘并非有益,碘过多也可引起甲状腺肿；其他如硬水，钴中毒、铬中毒和工业废物污染等都可致甲状腺肿。
3.避免头颈部X线照射 X线照射可致甲状腺肿，有材料头颈部外照射者20%～30%将来发展
结节性甲状腺肿，80%的儿童甲状腺癌有放射性照射史。
4.预防感染 认为细菌或病毒感染与甲状腺炎有关。
